ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Abbott Vascular выпустила стент XIENCE V и  XIENCE PRIME             мболизации маточных артерий, : микросферы Embosphere, микросферы EmboGold       
�нтермед: Главная ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

PDF Печать

Фибромиома (лейомиома, миома) матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза (около 30% женщин 20-45-летнего возраста), представляющая собой один либо несколько узлов, располагающихся в мышечном слое матки.

Точные причины развития фибромиомы матки на сегодняшний день неясны, но многие исследователи связывают их с генетической предрасположенностью и повышенной гормональной восприимчивостью.

Фибромиома матки может протекать бессимптомно, однако у многих пациенток может проявляться разной интенсивности кровотечениями, а также симптомами, связанными со сдавлением прилегающих органов и структур (мочевой пузырь, прямая кишка, подвздошные вены, мочеточники, нервы).

Несмотря на многообразие терапевтических и хирургических способов лечения, продолжается поиск и совершенствование методик, сочетающих максимальную избирательность воздействия с минимальным повреждением окружающих органов и тканей.

Одной из таких методик является эмболизация маточных артерий. Цель этого вмешательства состоит в прекращении кровотока внутри узлов миомы в сочетании с минимальным повреждением неизмененных маточных артериальных ветвей. Это возможно благодаря тому, что кровоснабжение узлов осуществляется из перифиброидного сплетения - сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После чрезкатетерного введения в эти сосуды пластиковых частиц (эмболов) диаметром около 0,5 мм миома теряет кровоснабжение, что ведет к ишемии узлов миомы с последующим их частичным некрозом, дегенерацией и рубцеванием.

История метода

Впервые эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в 1979 применил Оливер (США) для остановки послеродовых кровотечений. С тех пор эта методика широко используется во всем мире для остановки маточных послеродовых кровотечений и кровоточащих неоперабельных злокачественных опухолей женской половой сферы.

В 1995 Жак Равина (Франция) впервые описал результаты применения этого метода у пациенток с миомой матки. Изначально проводимая в качестве этапа предоперационной подготовки, ЭМА вызывала значительное уменьшение объема узлов, регресс клинической симптоматики и, как следствие, отказ пациенток от открытой операции. Тем не менее, статья осталась незамеченной, а широкое распространение методика получила после опубликования в 1996 группами авторов из США (Мак-Лукас, Гудвин) результатов большой серии вмешательств. В 1996 году ЭМА получила признание FDA (Food and Drugs Administration Committee), в 1998 году приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России, в 2003 году приказом Минздрава Украины включена в протокол лечения миомы матки.

В Украине методика ЭМА применяется с 1997 года (приоритет в СНГ), однако широкое распространение получила с 2000 г, после возникновения тесного сотрудничества с НИИПАГ.

Показания:

Симптомная миома матки

Бессимптомная миома матки с тенденцией к росту

ЭМА у этих пациенток применяется в случае:

- невозможности либо нецелесообразности миомэктомии (множественные узлы, хирургически неудобное расположение узлов);

- рецидива после миомэктомии;

- противопоказаний к открытым операциям либо высокого хирургического риска (заболевания сердца, дыхательная недостаточность, спаечная болезнь и др.);

- личных предпочтений пациентки, отказа от гормонального или оперативного лечения.

Противопоказания:

Беременность.

Злокачественные опухоли матки (кроме неоперабельных).

Нелеченные воспалительные заболевания малого таза.

Непереносимость контрастных веществ.

Нарушения свертываемости крови.

Субсерозный узел на ножке.

Нарушение проходимости подвздошных артерий.

Желание в будущем иметь детей не является противопоказанием к ЭМА. Во всем мире (в т.ч. и в Украине) отмечено большое количество случаев нормальной беременности после ЭМА. Тем не менее, в связи с недостаточностью исследований в этом направлении, ЭМА может рекомендоваться женщинам, желающим забеременеть, только в случае неэффективности консервативного лечения и невозможности выполнения миомэктомии.

Эндометриоз не является противопоказанием к ЭМА. Более того, существуют работы, изучающие эффективность ЭМА в лечении некоторых форм эндометриоза. Тем не менее, в случае сочетания эндометриоза с фибромиомой необходимо тщательное исследование пациентки с целью выявления, какое из заболеваний в большей степени вызывает симптоматику.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Вмешательство выполняется натощак. После премедикации (спазмолитики, снотворные, наркотики по выбору анестезиолога) пациентка доставляется в рентгеноперационную. Место пункции (в большинстве случаев правая бедренная артерия на уровне паховой складки) обрабатывается стерилизующим раствором, пациентка укрывается стерильным бельем. После одевания защитного фартука, стерильного халата и перчаток эндоваскулярный хирург делает прокол артерии, через который в просвет сосуда вводит специальное устройство – интродюсер. Его предназначение – обеспечивать проведение эндоваскулярных инструментов (катетеры, проводники) внутрь артерии без повреждения ее стенок. Затем в аорту под контролем рентгенотелевидения проводится катетер и выполняется ангиография с целью выявления маточных артерий и возможных вариантов их отхождения. Затем с помощью системы катетер-проводник производится катетеризация маточной артерии. Катетер располагается в маточной артерии таким образом, чтобы исключить попадание эмболов в другие артерии кроме маточной. Через просвет катетера в маточную артерию шприцом вводятся эмболы, смешанные с физраствором. Периодически делается ангиография для контроля степени эмболизации маточной артерии. Критерий достаточной эмболизации: отсутствие контрастирования ткани миомы, обратный ток контрастного вещества по артерии, задержка контрастного вещества в маточной артерии более чем на 5 пульсовых волн. Катетер проводится в противоположную маточную артерию, эмболизация повторяется. При необходимости повторяется контрольная артериография, катетер и интродюсер поочередно удаляются из просвета артерии. Место пункции прижимают рукой до полной остановки кровотечения из пункционного отверстия (как правило 5-10 минут), после чего на это место накладывают давящую повязку. Общая продолжительность вмешательства зависит от опыта хирурга и сосудистой анатомии, в среднем составляет 30-60 минут. До следующего утра пациентке предписывается постельный режим с целью исключения возможных осложнений в месте пункции (гематома, тромбоз). Назначают антибиотики, спазмолитики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Утром повязку снимают, пациентка остается под стационарным наблюдением на 2-3 дня, после чего выписывается для амбулаторного лечения.

Постэмболизационный период

Само проведение ЭМА малоболезненно, неприятные ощущения обусловлены пункцией артерии и введением контрастного вещества. Наиболее интенсивные боли, связанные с прекращением кровоснабжения миомы, возникают после операции и длятся в среднем 4-8 часов. Именно в это время требуется наиболее интенсивная обезболивающая и спазмолитическая терапия. Затем боли стихают, умеренные болевые ощущения могут наблюдаться несколько дней и периодически возникать в течение месяца после переохлаждения, подъема тяжести, вибрации. Несколько дней держится повышенная температура, могут начаться необильные кровянистые выделения. Первые после эмболизации месячные могут наступить раньше либо позже срока, сопровождаться выделением сгустков, умеренной болезненностью. Затем цикл нормализуется.

Результаты

Сразу после вмешательства отмечается уменьшение объема и продолжительности менструальных кровотечений. Через месяц после вмешательства отмечается уменьшение объема матки с узлами. Процессы деградации узлов миомы и замещения их рубцовой тканью продолжается в среднем 6-8 месяцев, в это время по данным УЗИ продолжается уменьшение объема узлов и симптомов сдавления окружающих тканей. В среднем объем матки с узлами уменьшается на 40-70%, степень уменьшения зависит от интенсивности предоперационного внутриузлового кровотока. В дальнейшем размеры узлов не меняются, вероятность возникновения новых узлов после эмболизации гораздо ниже, чем после миомэктомии. Согласно литературным данным, 78-94% женщин после ЭМА избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение.

Описанные осложнения и побочные эффекты ЭМА

Общее количество осложнений – около 1%

Наиболее частое осложнение – гематома в месте пункции. Может возникнуть в случае нарушения постельного режима, смещения давящей повязки, нарушений свертываемости крови, значительной избыточности массы тела. Гематома рассасывается в течение 1-2 недель, оперативное вмешательство требуется крайне редко.

Длительный (свыше недели) болевой синдром и повышение температуры может наблюдаться у пациенток с большой массой миомы, требует дополнительного консервативного лечения.

Тромбоз пунктированной артерии – очень редкое осложнение, чаще связанное с атеросклерозом места пункции и повышенной свертываемостью крови. Требует оперативного лечения.

Аменорея может возникнуть у пациенток в преклимактерическом периоде, в целом вероятность возникновения аменореи крайне невелика.

Экспульсия. Субмукозные (растущие в полость матки) узлы миомы после эмболизации могут частично либо полностью отторгаться и выводиться естественным путем («рождение» узла, экспульсия). В некоторых случаях, особенно у нерожавших женщин, для избавления от отторгнутого узла необходима гинекологическая манипуляция. В настоящее время экспульсия считается не осложнением, а закономерным исходом вмешательства, избавляющем пациентку от большой массы опухоли.

Гнойные осложнения – возникают в случае присоединения инфекции к процессам некроза и деградации узлов миомы. Во избежание подобных осложнений не рекомендуется выполнять ЭМА на фоне сепсиса и нелеченной инфекции малого таза.

Повреждение артерий малого таза катетером, попадание эмболов в нецелевые артерии может наблюдаться при грубом нарушении техники вмешательства, связанном с недостаточным опытом проведения ЭМА. Для исключения возможности таких осложнений при выборе лечащего врача нужно интересоваться его опытом в проведении подобных манипуляций.

Тотальный некроз матки – известен только по литературе периода становления метода ЭМА, возникал предположительно при использовании слишком мелких (менее 0,3 мм) или жидких эмболизирующих веществ, попадающих не только в расширенные артерии миомы, но и в неизмененные артерии стенки матки.

Перспективы методики ЭМА

В настоящее время методика ЭМА вышла из стадии клинических испытаний в широкую клиническую практику. Ежегодно выполняется более 10000 вмешательств с тенденцией к росту их числа, проводятся научные исследования, появляется множество публикаций в специализированной литературе.

Тем не менее, влияние ЭМА на возможность последующего деторождения требует дальнейшего всестороннего изучения. Рандомизированные исследования, ныне проводящиеся в этом направлении, а также постоянное совершенствование рентгенотелевизионной аппаратуры, катетерной техники и эмболизирующих веществ в дальнейшем расширит область применения эндоваскулярных методик. Возможно, в недалеком будущем гистерэктомия перестанет быть наиболее частой операцией, выполняемой по поводу миомы матки.

 

Новости

13.03.11
 FOxsv стентСовершенно решение для малых сосудов
  • Высокое расчетное давление разрыва
  • Низкий профиль кончика
  • Отличная свертываемость баллона при сдувании
Подробнее...
13.03.11
FOXplus стент
Балонный катетер для ангиопластики
  • Высокая прочность
  • Низкий профиль
  • Усовершенствованная технология катетерного шафта

 

Подробнее...
13.03.11
Absolute Pro LL Система периферического самораскрывающегося стента. Доказанные клинические результаты в лечении длинных стенозов ПБА. Непревзойденная прочность. Бескомпромиссная доставляемость.
Подробнее...